Отразить удар: борьба с инсультом
Инсульт – это острое нарушение
мозгового кровообращения, проявляющееся очаговым поражением головного мозга,
вследствие разрыва, закупорки, спазма одного из питающих его сосудов или
нарушения микроциркуляции. Об особенностях течения инсульта и новейших методах
его лечения мы беседуем с Вероникой
Игоревной Скворцовой, член-корреспондентом РАМН, доктором медицинских наук, профессором,
директором НИИ инсульта.
Вероника
Игоревна, инсульт всегда протекает одинаково или существуют разные его виды?
Выделяют геморрагический инсульт, или
кровоизлияние в мозг, и ишемический инсульт, при котором нарушено
кровоснабжение тканей. Эти два состояния изначально требуют совершенно разных и
часто взаимоисключающих подходов к лечению.
Кроме того, существуют и смешанные варианты.
При геморрагическом инсульте, как
правило, происходит разрыв сосуда и кровоизлияние в мозг (или под мозговые
оболочки). Геморрагический инсульт подстерегает нас в середине рабочего дня, в
часы наибольшего напряжения, выраженных эмоциональных реакций или же вечером,
на фоне утомления.
Ишемический инсульт проявляется
развитием инфаркта мозга (по аналогии, при острой ишемии миокарда развивается
инфаркт миокарда). Закупорка сосудов головного мозга лишает определённую
область мозга притока крови, в
результате чего нейроны и другие клетки в зоне ишемии умирают. Ишемический
инсульт может случиться в любое время суток, но чаще в ночные и предутренние
часы.
Обычно соотношение ишемических
инсультов к геморрагическим инсультам
составляет примерно 7 к 1. В нашей стране пока количество кровоизлияний
в мозг превышает обычные стандартные величины для большинства стран. У нас это
соотношение 3,5 к 1, в некоторых регионах 4 к 1. То есть доля геморрагических
инсультов в России выше, чем в странах
Западной Европы, Соединенных Штатах Америки, в Японии и других странах.
То
есть ситуация с инсультами в нашей стране не утешающая…
Её очень трудно
назвать таковой: на сегодняшний день регистрируется более 450 000 новых случаев
в год. При этом количество инсультов более чем в 2,5 раза превышает количество
случаев инфаркта миокарда.
Кроме того, инсульт
молодеет, и увеличение количества больных происходит за счёт группы молодых
людей в возрасте до 45 лет. Среди пострадавших преобладают мужчины молодого
возраста, особенно часто те, чьи истории болезни отягощены такими факторами
риска, как алкоголизм и наркомания, стресс и ранняя гипертония (гипертензия).
Также необходимо
отметить, что инсульт занимает второе место в структуре общей смертности
населения в России. 21,4% всех смертей наступает по причине инсульта, это
состояние уступает лишь заболеваниям сердца – 25,4%, онкологические заболевания
в «чёрном» списке находятся гораздо дальше и только в 14% случаев являются
причиной смерти.
Помимо этого,
инсульт остаётся главенствующим фактором «инвалидизации» населения нашей
страны. Процесс восстановления здоровья и качества жизни после инсульта
малоэффективен: только около 20% выживших больных с помощью активной терапии
могут возвратиться к прежнему роду деятельности. По данным Национального
регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней
помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить.
Именно поэтому
инсульт – проблема не только медицинской значимости, но и значимости социальной
и экономической. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи
больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и в целом является тяжёлым
социально-экономическим бременем для государства. Речь идёт о совокупных
тратах: прямых и непрямых. Прямые – это стоимость лечения больных в стационаре,
а также стоимость длительной реабилитации и вторичной профилактики. Прямые
расходы превышают 170 тысяч рублей в год на одного больного и, соответственно,
в пересчёте на 450 тысяч новых случаев, это превышает 55 миллиардов рублей в
год. А вот непрямые расходы, связанные с потерей внутреннего валового продукта
из-за преждевременной смертности, инвалидизации, временной нетрудоспособности,
существенно выше. Они превышают 300 миллиардов рублей в год.
Какие существуют факторы риска возникновения
инсульта?
Причин, вызывающих
инсульт, на самом деле очень много, потому что инсульт – это не заболевание, а
гетерогенный синдром, в основе которого лежат разнообразные патологические состояния
крупных и мелких сосудов, нарушения системной гемодинамики, реологических
свойств крови. На сегодняшний день выделяют более 10 основных патогенетических
вариантов только ишемического инсульта. Если мы знаем факторы риска в каждом
конкретном случае, то можем индивидуально составлять профилактическую
программу.
В целом же, факторы
риска возникновения ишемического инсульта известны и делятся на регулируемые и
нерегулируемые. Начнём с первых.
Одним из наиболее
важных регулируемых факторов риска является артериальная гипертензия. У 90%
лиц, переживших инсульт, была зафиксирована в прошлом артериальная гипертензия.
В случае её купирования риск инсульта уменьшается наполовину.
Второй из факторов
– повышенный уровень холестерина. Выход – здоровое питание и диета: замена
животных жиров на растительные, включение в рацион свежих фруктов, овощей, рыбы
(особенно морской).
Третий фактор –
соль. Её употребление просто надо сократить.
Четвёртый из
регулируемых факторов – алкоголь. Злоупотребление алкоголем однозначно линейно
связано с повышением риска сосудистых заболеваний и инсульта в том числе. Под
злоупотреблением мы понимаем прием более
Пятый фактор –
курение. Связь между курением и инсультом доказана однозначно и обсуждению не
подлежит.
Шестой из факторов
– гиподинамия. Человек должен испытывать физические нагрузки хотя бы 30 минут в
день.
Седьмой фактор –
оральные контрацептивы. При склонности к повышенному давлению женщины, особенно
после 40 лет, должны быть крайне осторожны, применяя их.
Восьмой из
регулируемых факторов риска – сахарный диабет. Очень важно лечиться
дисциплинированно, под наблюдением специалистов. Дополнительными факторами,
увеличивающими риск возникновения инсульта, являются хронический стресс и
недостаток положительных эмоций.
Степень риска
развития инсульта зависит от количества имеющихся факторов риска. Сочетание 2-3
факторов резко увеличивает опасность острого нарушения мозгового
кровообращения.
До сих пор речь шла о тех
факторах, которые зависят от нас самих. Но есть и то, что мы проконтролировать
не в силах. К нерегулируемым факторам риска относится, прежде всего, возраст.
После 20 лет каждое следующее прожитое десятилетие вдвое увеличивает
вероятность сосудистой патологии мозга. И, несмотря на то, что инсульт молодеет
и зачастую подкашивает молодых, в целом он остаётся печальной прерогативой
людей в возрасте.
Второй нерегулируемый
фактор риска – наследственность. Мы не выбираем себе родителей и получаем
определённый набор генов от них. Учёные считают, что предрасположенность к
сосудистым патологиям передаётся по наследству, но зависимость эта
непрямая.
Какие симптомы инсульта должны насторожить больного и
его родных?
Первые симптомы
зависят от того, какая зона мозга претерпела изменения. Локализация поражения
определяет характер неврологических нарушений. Если повреждена лобная доля, то
двигательные нарушения возникают с противоположной стороны. Это может быть либо
полный, либо частичный паралич лица, руки, ноги с противоположной стороны. Если
повреждена теменная доля, то возникают чувствительные нарушения с
противоположной стороны – онемение, ощущение мурашек, иногда ощущение
одеревенения всей половины тела с противоположной стороны. Если повреждаются
речевые зоны мозга, то возникает так называемая афазия,
корковое расстройство речи, которое проявляется нарушением структуры и
грамматики речи и/или нарушением понимания обращённой к больному речи. Если
поражаются специальные зоны, связанные с системами координации, то могут
возникать ощущения головокружения, шаткость, нарушения походки и так далее.
Если это глубинные структуры мозга, очень характерны двоение в глазах,
опять-таки шаткость, головокружение, нарушения глотания, артикуляции, когда
речь грамматически правильная, но становится невнятной. Всякий раз это разные
симптомы в зависимости от того, какая зона мозга повреждена.
Наряду с очаговыми
симптомами, могут появляться и общемозговые симптомы. Это головная боль,
подташнивание, а иногда рвота, общее ощущение нечёткости изображения, нарушения
сознания, иногда – судорожный припадок.
Если замечаешь у себя или у родственника подобные
симптомы, что нужно делать? Вызывать скорую помощь?
Безусловно.
Проблема заключается в том, что в умах большинства людей появление боли в
сердце сразу связывается с возможностью развития инфаркта миокарда. Человек не будет
ждать, когда боль эта пройдёт, он вызовет скорую помощь. Если же у человека
возникает онемение правой щеки или правой руки, то он часто потрет эту руку или
щёку и будет ждать, пока само пройдёт. А это очень часто важные первые признаки
инсульта. Поэтому при появлении тех симптомов, о которых мы говорили выше,
нужно точно так же очень быстро, как при инфаркте миокарда, вызывать скорую
медицинскую помощь. А может быть даже быстрее, потому что для мозга так
называемое терапевтическое окно длится 3-6 часов, в то время как для миокарда
оно составляет 6-12 часов. Под терапевтическим окном мы понимаем период, в
течение которого мы можем наиболее эффективно помочь больному и постараться
сделать так, чтобы ишемизированная зона мозга не превратилась необратимо в
участок некроза.
То есть если в
течение 6-ти часов мы не помогаем больному…
Морфологический
дефект обеспечен. Тогда мы всё равно будем помогать этому больному, но наша
задача уже будет заключаться не в том, чтобы спасти поврежденную часть мозга, а
в том, чтобы заставить здоровую часть мозга, окружающую этот поврежденный
кусочек взять его функции на себя. То есть идеология лечения внутри
терапевтического окна и вне его – разная. И конечно, максимально хороший эффект
от лечения достигается в том случае, если оно раннее.
Вероника Игоревна, скажите, как и где можно
диагностировать состояние сосудов головного мозга?
Состояние можно
продиагностировать в любой поликлинике или амбулатории, в первичном
амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения, поскольку каждая поликлиника
в настоящее время имеет аппарат ультразвуковой диагностики сосудов, в том числе
питающих головной мозг. Первый этап ультразвукового исследования –
допплерография,
за ней следует дуплексное сканирование – метод, позволяющий
оценивать структуру внутренней поверхности сосуда, выявлять атеросклеротические
бляшки, анализировать их объём и структуру, выделяя те из них, которые могут
вызвать инсульт. Чувствительность
дуплексного сканирования выше, оно даёт более хорошее изображение, поэтому и
возможность ошибиться для врача, не имеющего самую высокую квалификацию, тоже
меньше. В настоящее время в рамках Национального приоритетного проекта
«Здоровье», направленного на снижение смертности от сосудистых заболеваний,
который начал реализовываться в первых 12 регионах Российской Федерации, для
каждого первичного сосудистого отделения стационара закупается ультразвуковой
аппарат с возможностью дуплексного сканирования сосудов шеи и внутримозговых
сосудов.
Каковы современные методы профилактики заболевания?
Эффективность и исход лечения напрямую зависят от того,
насколько быстро и точно был поставлен диагноз и установлена причина развития
патологического процесса.
Существуют два основных направления профилактики инсульта:
первичная профилактика – мероприятия, которые проводят среди лиц, не
переносивших ранее нарушений мозгового кровообращения, и вторичная профилактика
для тех, чьё состояние уже было отягощено нарушением мозгового кровообращения.
У этих лиц риск развития повторного инсульта значительно выше, чем у всех
остальных групп риска.
В области первичной
профилактики разработаны и действуют две стратегии.
Популяционная
стратегия в большей степени
основывается на работе социальных подразделений государственного аппарата.
Положительные результаты дают: популяризация здорового образа жизни, отказ от
вредных бытовых привычек (запрет на
курение в общественных местах, борьба с употреблением токсических
веществ), обеспечение здорового питания всего населения, исключение из
товарооборота продуктов, способствующих гиперлипидемии, повышению холестерина.
Вторая стратегия
первичной профилактики инсульта – это стратегия высокого риска –
выявление лиц из групп высокого риска и активное воздействие на факторы риска.
Основными
принципами вторичной профилактики инсульта являются: индивидуальный выбор
программы профилактических мероприятий и дифференцированный подход в
зависимости от типа и клинического варианта перенесённого инсульта. Для отбора
больных, которым показана вторичная профилактика, следует учитывать значимые
факторы риска развития повторных нарушений мозгового кровообращения,
определённые при проведении специальных эпидемиологических исследований.
Одно из наиболее
важных направлений вторичной профилактики инсульта связано с проведением
антитромбоцитарной терапии, которая у большинства больных осуществляется с
помощью препаратов-антиагрегантов. При наличии у больных мерцательной аритмии
и, чаще, кардиоэмболическом характере первого инсульта более эффективным
является применение антикоагулянта – варфарина.
Другое направление
вторичной профилактики – коррекция
артериального давления гипотензивными препаратами. При этом предпочтение
отдаётся препаратам с сопутствующими протекторными свойствами.
При наличии у
больных гемодинамически значимого
сужения сосуда, питающего мозг, необходимы консультация сосудистого хирурга и
решение вопроса о проведении
оперативного профилактического лечения.
Если человек чувствует, что у него проблемы с
сосудами, к какому врачу ему следует обратиться?
Если в анамнезе у
этого человека ещё не было никогда никаких нарушений мозгового кровообращения,
то он должен обратиться к врачу терапевту или врачу общей практики первичного
амбулаторного звена.
Однако обратиться к врачу заранее у пациентов
получается далеко не всегда… В случае, когда инсульт уже возник, врачи какой
специализации задействованы в его лечении?
Инсульт – проблема
мультидисциплинарная. И если раньше инсульт считался прерогативой неврологов,
то в настоящее время врачи разного профиля занимаются этой проблемой. На уровне
профилактики это терапевты, кардиологи и эндокринологи; если эта профилактика
вторична после уже перенесенного первого инсульта – то это неврологи. Когда
случается инсульт, то начинают этим больным сначала заниматься врачи скорой
медицинской помощи. После поступления больного в стационар его обследованием и
лечением занимаются невролог, врач лучевой диагностики, врач ультразвуковой
диагностики и, при необходимости, врач-реаниматолог. Иногда к ведению больного
присоединяется рентгеноэндоваскулярный хирург. Максимум со вторых суток больным
начинает заниматься мультидисциплинарная реабилитационная бригада, которая
включает врача и инструктора лечебной физкультуры (кинезотерапевты),
эрготерапевта, логопеда, нейропсихолога, клинического психолога, при
необходимости психиатра. То есть, больным каждый день занимается группа
специалистов, скоординированных между собой. Два раза в неделю они вместе
проводят обходы с выделением целевых задач индивидуально для каждого больного и
с выработкой координированного алгоритма действий, где каждый специалист
занимает свою нишу. И как в хорошо составленном паззле, хороший результат – это
результат координированного действия команды.
Сколько примерно длится реабилитационный период?
Реабилитация должна
проводиться столько, сколько больной даёт позитивный ответ на неё, поэтому
сроков, ограничивающих реабилитацию, нет и быть не может.
Какие новейшие технологии используются сегодня при
лечении больных, перенесших инсульта?
Если мы говорим об
ишемическом инсульте, или инфаркте мозга, то можно выделить три основных
направления лечения. Первое направление – это реперфузия – лечение, позволяющее
реканализировать («открыть») закупоренный сосуд и восстановить кровоток в
ишемизированной области мозга. Второе направление связано с применением
нейропротекторов – препаратов, защищающих мозг от повреждения. И третье
направление – это регенаторно-репаративная терапия, направленная на повышение
пластичности мозга, в том случае, если очаг инфаркта уже сформировался.
Если говорить об
этих трёх основных блоках лечения, то, безусловно, наиболее радикальным и
позволяющим добиться существенного улучшения в состоянии больного – является
первый блок: реперфузионная терапия. Добиться реперфузии, нормального кровотока
в ишемизированной зоне мозга наиболее радикальным путём можно с помощью
реканализации повреждённого сосуда.
Сосуд закупорен.
Необходимо открыть этот сосуд, растворить находящийся в нем тромб своевременно,
в первые 3-6 часов после инсульта. Врачи мечтали о таких возможностях
давным-давно, начиная с 60-х годов 20-го века. Для растворения тромба вводились
определённые препараты. Но они обладали грубым системным действием, поэтому
растворение тромба было сопряжено с разжижением крови вообще и развитием
тяжёлых геморрагических осложнений. Тромбы растворялись, но больной умирал от
кровоизлияния в мозг. И только значительно позже, уже в 80-е годы появились
препараты нового поколения, так называемые эндогенные тромболитики, которые
позволяли растворять только свежий тромб, системно не влияя на свойства крови.
Проблема заключается в узости терапевтического окна для мозга. Тромболитики
могут применяться внутривенно (системно) лишь в первые три часа после инсульта.
Если же прошло от 3
до 12 часов с момента инсульта (в зависимости от формы и локализации инсульта),
надо применять другую технологию – внутриартериальный селективный тромболизис.
Но это возможно только в том случае, когда медицинский центр имеет
круглосуточную ангиографическую службу, с помощью которой можно «увидеть»
сосуды мозга и обнаружить в них тромб, установить точное место его нахождения.
Тогда к месту расположения тромба подводят микрокатетер, через который вводят
препарат, растворяющий тромб. Для тромболизиса используются препараты, полученные
генноинженерным способом, – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена.
Метод внутриартериального селективного тромболизиса является
высокотехнологичным, он требует специализированного дорогостоящего оборудования
– рентгеноперационной с ангиографом, а
также подготовленных высококвалифицированных кадров. В то же время он имеет
серьёзные преимущества перед системным внутривенным тромболизисом: его можно
применять от 3 до 6, а по данным некоторых авторов, до 12 часов после развития
инсульта (в зависимости от его формы и локализации). Кроме того, важно, что
препарат строго дозируется и действует только в месте закупорки сосуда. При
визуализации растворения тромба и возобновлении нормального кровотока по
артерии, введение препарата может быть прекращено. И ещё очень важное
преимущество: при селективном тромболизисе редко происходит такое осложнение
как повторная закупорка сосуда (реокклюзия). При закупорке артерий крупного и
среднего калибра по окончании системного (внутривенного) тромболизиса вслед за
«открытием» сосуда примерно в 30% случаев может наступить его повторное
закрытие. Внедрение метода внутриартериального селективного тромболизиса
планируется в региональных сосудистых центрах.
В России системный
тромболизис впервые был применен в Научно-исследовательском институте инсульта
РГМУ в 2005 году; в 2006 году мы внедрили внутриартериальный селективный
тромболизис. В результате примерно 50% пролеченных больных были полностью
восстановлены через три месяца после развития инсульта и могли вернуться к прежней
жизни и профессиональной деятельности.
Еще одна новейшая
разработка, приход которой в Россию ожидается в ближайшем будущем – это
специальные устройства для механической
экстракции (извлечения) тромба. В настоящее время большое число стран Западной Европы
и США участвуют в проведении многоцентрового испытания этого устройства. Данный
вид вмешательства перспективен в сложных случаях: при наличии протяжённых
тромбов, достигающих 2-
Вероника Игоревна, известно,
что при вашем активном участии создавался «Комплекс мероприятий по
совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» в
рамках Национального приоритетного проекта «Здоровье»?
Минздравсоцразвития
совместно с НИИ инсульта РГМУ и Российским кардиологическим
научно-производственным комплексом при активном участии Национальной ассоциации по борьбе с инсультом разработали
данную Федеральную программу.
Эта
программа направлена на то, чтобы оборудование, лекарственная помощь и услуги
специалистов стали доступны большему числу пациентов. Для реализации проекта в
каждом регионе на базе центральных районных больниц организуются межрайонные
отделения для лечения больных с инсультом, обслуживающие пациентов в круглосуточном
режиме. Количество и месторасположение таких отделений определяется
особенностями населенности региона, например, на 2 млн жителей требуется всего
3—4 отделения. При этом учитываются и географические особенности региона, с тем
чтобы привезти пациента в стационар можно было быстро — в течение 30—40 минут.
Эти отделения в рамках реализации Федеральной программы оснащаются необходимым
оборудованием: томографами, аппаратами УЗИ. Поступая в такой центр, пациент
минует приёмное отделение, так что на постановку диагноза и выбор метода
лечения уходит не более часа.
На
3-4 первичных сосудистых отделения создается один региональный сосудистый
центр, который не только координирует всю помощь больным с сосудистыми
заболеваниями в соответствующем регионе и ведёт статистические исследования, но
и обеспечивает население высокотехнологичной лечебной и профилактической
помощью (нейрохирургия, сосудистая хирургия, малоинвазивные эндоваскулярные
операции под контролем ангиографии).
Таким
образом, быстрая и эффективная помощь больным с инсультом в России становится
реальностью. Сейчас необходимо приложить все усилия для воплощения в жизнь
планов развития системы помощи пациентам.
Ирина Кислицына.
