Когда рак на горе свистнет...

Онкологи утверждают – через 15 лет

Речь тут идёт не о мифическом раке из народного фольклора. Речь идёт о самом настоящем и страшном раке – раке лёгкого. И риск «приобрести» это заболевание, если вы «интенсивный» курильщик, у вас возникает через 15 лет. Страшен же он потому, что у вас остаётся, если диагностирована третья стадия рака, всего год жизни. И очень незавидной жизни. А, как правило, проявляет себя это онкозаболевание только на третьей или четвёртой – последней в этой градации – стадии.

Всё это я узнал не по собственному опыту (слава Богу!), а от ведущих онкологов нашей страны. Они собрались в подмосковном Сколкове и пригласили нас, журналистов, пишущих на медицинские темы, принять участие в медиа-семинаре под названием «В авангарде лечения рака лёгкого: иммунотерапия как новая возможность радикального лечения неоперабельных больных». В этом названии уже есть надежда. Значит, наука не стоит на месте, и возможность вылечить больного или хотя бы перевести это онкозаболевание в хроническое, а не заканчивающееся смертью, всё же появляется.

Почему нас собрали в Сколкове? Потому что именно там, в так называемом Центре инноваций и интернета вещей в здравоохранении, собраны новейшие технологии для диагностики и лечения при раке лёгкого, которые нам и продемонстрировали. Этот Центр был открыт Фондом «Сколково» в октябре 2019 года на базе Кластера биологических и медицинских технологий совместно с международной компанией «АстраЗенека» и другими ведущими российскими и зарубежными предприятиями при поддержке главных специалистов Минздрава России.

Первой слово получила Ирина Панарина, генеральный директор «АстраЗенека» в России и, если верить организаторам мероприятия, во всей Евразии. То ли оттого, что она волновалась, то ли потому что, представляя зарубежную фирму, подзабыла русский язык, она приветствовала нас так: «Дорогие коллеги, рада вас ПРИСУТСТВОВАТЬ». Я, конечно, шучу. Это просто была, как говорится, оговорка по Фрейду. От радости нашего присутствия. Дальше она говорила на чистом русском: «Когда мы говорим об онкологии, у нас множество вызовов, но сегодня у нас, пожалуй, больше радостных новостей. Во-первых, онкология в Российской Федерации проходит настоящую трансформацию. Очень позитивную трансформацию для пациентов. Треть всех средств, выделенных на здравоохранение, выделены именно в области онкологии. В результате мы видим, что рынок лекарственных средств для онкологических больных растёт трёхзначными темпами».

Честно говоря, мне не очень было понятно, что это за трёхзначные темпы, но то, что на здравоохранение в России выделено дополнительно 550 миллиардов рублей, подтвердил даже сам Путин во время его (а не нашей) пресс-конференции. Это действительно хорошая новость для всех потенциальных пациентов поликлиник. А для онкобольных это означает, что возможность обеспечить их инновационной терапией стала доступнее.

Вторая хорошая новость, по Панариной, заключалась в том, что у нас вообще есть такая возможность собраться и поговорить о принципиально новом в онкологии. Для компании «АстраЗенека» – это приоритетная отрасль. А в России принципиально новое сотрудничество с этой фармкампанией началось ещё 15 лет назад, когда фирмой были предложены первые таргетные препараты для лечения злокачественных опухолей. В то время это было большим преимуществом по сравнению с химиотерапией. А с 17-го года «АстраЗенека» внедрила новое поколение таргетных препаратов, которые предложили революционные возможности, по сути став новым стандартом в терапии. Почему так громко? Революционные! Потому что сегодня уже говорится о появлении эффективного иммуноонкологического препарата для больных на третьей стадии рака лёгкого. Поэтому это настоящий прорыв.

Если перейти к конкретике

Пожалуй, на таргетных препаратах всё же надо остановиться подробнее. Вот как об этом рассказывают врачи онкологической клиники Юсуповской больницы в Москве. Начало нашего века дало лекарственной терапии больных со злокачественными новообразованиями новый импульс с появлением так называемой «таргетной терапии» (от английского target – цель или мишень), чем подчёркивается их чёткая направленность на решение конкретной терапевтической задачи. В большинстве случаев подбор лекарственного лечения эмпирический, он предполагает научное подтверждение и обязательное практическое воспроизведение. Тем не менее, таргетной терапией в онкологии обозначается качественно иной уровень, когда в конкретной опухоли находят микроскопическую «цель», воздействие на которую приводит к гибели опухолевых клеток. В качестве мишени противоопухолевой терапии выбрали сигнальные пути внутри клетки.

На мембране клетки находятся специальные структуры – рецепторы, отлавливающие в межклеточной жидкости необходимые для жизни клетки вещества. Каждый рецептор нацелен на определённый «продукт» и на другие не реагирует. Поймав свой «продукт», рецептор сцепляется с ним (как ключ с замком) и передаёт внутрь клетки не «добычу», а информацию. По полученным извне сигналам клетка синтезирует для каждого момента своей жизни всё необходимое из молекул омывающей её жидкости. Сигналы внутри клетки передаются не одной биохимической реакцией, а целыми цепями, каскадами реакций, которые называются «сигнальные пути». Сигнальных путей множество, они пересекаются и переплетаются между собой. Существует множество альтернативных дублирующих путей, позволяющих клетке выживать, а не погибнуть от кратковременного дефицита какого-то фактора в цепочке реакций. Таргетный препарат мешает осуществиться какой-то одной реакции, и вся хитроумно сплетённая связь рушится, опухолевая клетка сбивается с «жизненного» пути и погибает. Однако поскольку возможны альтернативные пути, эффект от воздействия таргетного препарата определяется наличием или отсутствием обходной дороги.

У опухолевой клетки есть собственный путь, отличный от жизненного пути здоровой клетки, и её сигнальные пути парадоксальны. Они нацеливают клетку на избыточный рост, неуправляемое и бесконечное деление, отрыв от основного массива материнской опухоли и внедрение в чужеродную ей ткань будущим метастазом. За такое переформатирование сигнальных путей отвечают гены, вернее, мутации генов. Остаётся надеяться, что со временем учёные смогут применить ещё более целенаправленный подход, чем даже современные таргетные препараты, и воздействовать сразу на несколько путей.

Как и большинство противоопухолевых средств, таргетные препараты далеко не безобидны, осложнения весьма выражены и часто практически неизбежны. Таргетная терапия создаёт сложности и пациенту, и врачу, требует премедикации. Необходимо владеть достаточными для проведения таргетного лечения клиническими навыками. Для проведения лечения и выявления абсолютных показаний для назначения таргетной терапии необходимы технические возможности, довольно сложные исследования и умелый персонал, иначе терапия будет бесполезной.

Собственно, об этом же говорила в заключение своей речи и гендиректор «АстраЗенека»: «Само появление такого препарата недостаточно. Важно как мы работаем вместе с клиническим сообществом, с медицинским сообществом для того, чтобы трансформировать подход к заболеванию, начиная от диагностики и заканчивая лечением. Это касается не только введения самого препарата, это касается и необходимых методов для подготовки таких пациентов к лечению».

Не только статистика

Наибольший массив цифр привёл в своём выступлении Константин Лактионов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением лекарственных методов лечения Научно-исследовательского института клинической онкологии имени академика Н.Н. Трапезникова ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России. Несмотря на такое «замороченное» представление (наше, а не ведущего), настраивающее на унылое перечисление, начал Лактионов с шутки.

«Собственно, моя задача достаточно простая, – сказал, улыбаясь, он. – Мне надо вам рассказать за 10 минут о проблемах, о которых можно говорить несколько дней, не останавливаясь». И начал он, как и подобает учёному, с истории вопроса. Впервые такой диагноз как рак лёгкого был поставлен в 1912 году. В те годы это было редкое заболевания. Но мода на курение привела к тому, что за прошедший век заболевание стало гораздо более распространённым: сейчас за год в России заболевают раком лёгкого где-то 55 000 человек.

Борьба с табакокурением, которая сейчас у нас проводится, она, конечно, важна. Неоспоримый факт – в России на 30% снизилась смертность от рака лёгкого. Однако, как указано в подзаголовке, для того, чтобы рак лёгкого развился, человек должен курить лет 15. Но и обратная инволюция тоже занимает около 15 лет. То есть те усилия, которые сегодня предприняты нашим государством, они дадут свой эффект ещё лет через 10. Рак лёгкого остаётся основным убийцей онкологических больных. В основном заболевают им люди старше 65 лет, но четверть из заболевших – младше. У каждого второго пациента, которому был поставлен диагноз рак лёгкого, в течение года произойдёт такое прогрессивное течение болезни, что он погибнет. 55% погибают в течение первого года от установления диагноза. И это не только наша, российская, статистика, она приблизительно такая во всём мире. И во многом это связано с выявлением заболевания на поздних стадиях, ведь результативность лечения напрямую связана со стадией болезни. Как было уже сказано, половина больных погибают в течение первого года, но если рак диагностирован на 1-й стадии, то вероятность выздоровления составляет 75%. Очень приличный, казалось бы, показатель. Однако если мы сталкиваемся со 2-й стадией, то в живых остаются уже только 50%. На 3-й стадии положительный результат у 25-30%. А при 4-й стадии почти не бывает выздоровления, в лучшем случае лишь 4% пациентов останутся в живых. И, как сказал Лактионов, это такие казуистические случаи, то есть не совсем объяснимые наукой.

Первые две стадии проходят почти бессимптомно, поэтому выявляется заболевание лишь на 3-й или 4-й стадиях. До 40% выявляется именно на 4-й. Лишь каждый четвёртый выявляется на 1-й или 2-й, когда ещё можно применить и хирургическое вмешательство. К концу прошлого века казалось, что все возможности – хирургия, лучевая терапия, химиотерапия – исчерпаны, и остаётся только эти методы комбинировать. Ничего нового не появлялось, и это была очень грустная история. Наконец, в начале нынешнего века появилось таргетное лечение. Появилось оно в 2004-м году, но сначала вылечить таргетной терапией никого не удалось. Однако при этом выявилось следующее: на смену кратковременному эффекту при химиотерапии пришёл длительный эффект при таргетной терапии. Даже создаётся впечатление, что смертельно опасное заболевание удалось перевести в разряд хронических. И это было большим достижением. Однако ещё большее достижение – это введение в практику иммунотерапии. Это принципиально новый взгляд на вопросы лечения злокачественных опухолей. Иммунотерапия рака – лечение опухолей с помощью антител. Она создаёт условия, когда организм сам справляется с опухолью. Именно поэтому мы говорим, что иммунотерапия произвела революцию. В этом году стали известны результаты 6-летних наблюдений. Так как эта система в клинических исследованиях раньше не использовалась, других результатов просто нет. Несмотря на то, что эта тема новая, как сказал Лактионов – свежая, уже даже на этом этапе выживаемость с 4% увеличилась до 16%, то есть показатели увеличились в 4 раза.

Ещё более важным оказалось то, что иммунотерапия прекрасно сочетается с традиционными методами лечения – с химиотерапией, таргетной и лучевой терапией – и даёт очень хорошие результаты. До этого результативными были лишь химио- и лучевая терапия. При этом совмещение нескольких методов даёт синергизм, то есть не просто сложение эффектов, а неожиданно сильный результат. Казалось бы, на этой мажорной ноте самое время закончить данный материал. Однако я не могу обойти и острые вопросы, которые поднимались на пресс-конференции. Хотя бы потому, что заявленной теме «Иммунотерапия как новая возможность радикального лечения» было уделено в результате не так уж много времени, а основное содержание пресс-конференции было посвящено трудностям в нашем здравоохранении. Например, журналистами был поднят вопрос о доступности иммунотерапии в России, имея в виду вложенные государством деньги в последнее время.

Ответ сначала показался удивительным. Доступность – это не только вопрос денег, ответил Константин Лактионов. Сейчас выделяются огромные деньги, но не хватает у врачей опыта, знаний, навыков, да и самих врачей не хватает. Дефицит, к примеру, морфологов – до 60%, то есть из 10 необходимых есть только 4. На вопрос – почему? – ответ оказался, исходя из здравого смысла, простым, как говорится, до безобразия. Какой врач, говорил Лактионов, отдав 6 лет обучению по всей проблематике здоровья, пойдёт на узкую специализацию – сидеть за микроскопом и получать при этом маленькую зарплату по остаточному принципу. Во всём мире морфологов очень ценят и платят хорошие деньги. А у нас старики «кончаются», молодёжи почти нет и опыта у неё нет, а среднее поколение вообще «провалилось». Надо заново выстраивать инфраструктуру.

Собственно, этой проблематике уделила основное внимание и Наталья Деньгина, кандидат медицинских наук, заведующая радиологическим отделением Областного клинического онкологического диспансера города Ульяновска. Новые препараты – новые возможности, но... Должна быть команда, говорила она. По статистике за 2017-й год, несмотря на то, что подавляющее число больных выявлялось на последних 3-х и 4-х стадиях процесса, и они вместе составляли около 70%, на химиолучевую терапию приходились всего какие-то жалкие 2,9 %. Это очень мало. Для сравнения в США не менее 35% больных с раком лёгкого получает химиолучевое лечение. Почему же у нас настолько непопулярно лечение, которое должно быть стандартом? Вот что отвечают врачи на местах, врачи-практики. Самое важное – это ослабленное здоровье пациентов. Вторая причина – это заведомая токсичность химиолучевого лечения, то есть большое количество осложнений. А при осложнениях бывают случаи, когда родственники больных тащат врача в прокуратуру. И врачи этого опасаются.

Кроме того – отсутствие статистики, недоговороспособность между членами команды врачей, когда то хирург, то радиотерапевт, то химиотерапевт и т.д. перетягивают одеяло на себя и настаивают на своём методе лечения. Это и недостаток аппаратуры для лучевой терапии (приблизительно на 50% от необходимости); это и недостаток опыта врачей. Команда – это, наверное, залог успеха. Особенно команда высококлассных договороспособных специалистов.

А теперь – самое главное

И это вытекает из рассказа Ирины Борововой, президента Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Почему я выделил эти слова, будет понятно в конце моего текста. Что происходит с человеком, когда он слышит диагноз: рак! Растерянность. Эмоциональная подавленность. До сих пор у нас в сознании сидит «формула»: рак = смерть. И это табуированная тема не только у нас, но и во всём мире. Ирина знает, о чём говорит: она сама перенесла рак (правда, не рак лёгких, какой – не уточнила). Боровова считает, что задача пациентского сообщества сейчас многогранна. Во-первых, это настрой на длительное лечение, на эффективное лечение, на радостное восприятие каждого дня, который отмерил тебе Господь. Другая сторона это, безусловно, информация, правильная, грамотная, нужная информация, как говорится, в нужное время и в нужном месте, чтобы человек понимал, куда он идёт, какую помощь он может получить. Какие у него есть законодательно прописанные возможности, максимальные возможности в получении лечения и в верификации, то есть диагностике.

«У нас есть портал, у нас есть горячая линия, – рассказывала Ирина, – мы сталкиваемся с тем, что пациенты обращаются с тем, что не назначили, не оказали, не знал, не получил и т.д. и т.д.» Здесь ассоциация онкологических пациентов включает, конечно, юридическую поддержку, изначально даёт больным информацию, где и какая может быть помощь, и старается, чтобы он эту помощь получил. И тогда у человека больше веры, больше надежды, больше возможностей на продолжение жизни и на длительную ремиссию.

Именно поэтому я выделил в начале этой главки имя и должность Борововой. Если вам страшно, если вы и ваши близкие растеряны, если вы не знаете, что делать, если вам не оказывают положенную помощь – наберите выделенные слова в поисковике в интернете. И вам смогут помочь люди, которые уже через всё это прошли. Этот тот случай, когда поговорка «Спасение утопающих – дело рук самих утопающих», наиболее верна. Здоровья всем нам!

Сергей Хуммедов, nmgazette@mail.ru

2020 г.