В современных условиях
динамичного развития медицины проблема отсутствия у рядовых врачей доступа к
актуальной медицинской информации и современным технологиям приобретает всё большую
значимость. Чрезвычайно насыщенная и интересная научная программа Девятого Московского международного курса по
рентгеноэндоваскулярной хирургии врождённых и приобретенных пороков сердца,
коронарной и сосудистой патологии, среди прочих, призвана решить и эту задачу.
Курс стартовал 4 июня 2007 года, и в течение последующих трёх дней в его работе приняли участие ведущие отечественные
специалисты и гости из-за рубежа. Доклады зарубежных хирургов чередовались с
прямыми видео-трансляциями операций из рентгеноперационных Научного Центра
сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН, а также из ряда
зарубежных клиник. Компания Cordis, Johnson & Johnson представила слушателям курса
современный симулятор виртуальной реальности по проведению внутрисосудистых
(эндоваскулярных) вмешательств. О рентгеноэндоваскулярной хирургии и планах
проведения международного учебного курса мы побеседовали с вице-президентом
Курса, членом-корреспондентом РАМН, руководителем отделения рентгено-хирургических методов исследования и лечения
заболеваний сердца и сосудов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.
А. Н. Бакулева, доктором медицинских наук, профессором Багратом
Гегамовичем Алекяном.
– Баграт Гегамович, что такое
рентгеноэндоваскулярная хирургия и чем она отличается от «классической»
кардиохирургии?
– Это довольно новое и очень
перспективное направление в хирургии. Я бы назвал его «оперативным
вмешательством без скальпеля». Перед тем как оперировать кардиобольных, им
принято делать ангиографическое исследование – через
катетер в сосуды вводится контрастное вещество, благодаря чему под
рентгеновскими лучами появляется чёткая картина состояния сосудов и работы
сердца. Раньше, проведя диагностическое исследование больных на предмет
возможных сосудистых патологий, мы направляли их к кардиохирургам на операцию.
Но в какой-то момент специалисты пришли к выводу, что, используя тот же
катетер, можно произвести хирургические манипуляции и оказать пациенту
необходимую помощь. Произошло это почти случайно: проводили операцию больному,
страдающему плохим кровоснабжением нижних конечностей. При попытке провести
катетер через суженный сосуд, врач, приложив некоторое усилие, открыл катетером
закупоренный сосуд, нормализовав кровоток. Таким образом, он фактически провел
первую лечебную процедуру за всю историю ангиографических исследований.
Постепенно начали создавать специальные
устройства для проведения через сосуды и их расширения – баллоны, стенты. Шло время, развивались технологии, и сегодня уже
даже сердечный клапан можно установить пациенту без вскрытия грудной клетки, а
высокотехнологичные и высокоэффективные рентгеноэндоваскулярные методики
лечения позволяют выписать пациента через несколько дней после операции.
– И сколько примерно лет эндоваскулярной хирургии?
– Первая операция нового типа была
проведена в 1953 году, но об этом известно только специалистам. Поэтому принято
считать, что старт рентгенохирургии был положен в
1966 году, когда с помощью катетеров стали лечить сосудистую патологию. В том
же году американский хирург Рашкинд провел первую
операцию по исправлению врожденного порока сердца у новорождённого, а уже в
1967 году мой учитель, профессор Юрий Самуилович Петросян, сделал подобную
операцию в СССР. Чуть позже он открыл первую катетеризационную
лабораторию в нашей стране.
– Какие оперативные вмешательства сегодня принято причислять к области рентгеноэндоваскулярной хирургии?
– За прошедшее время специалисты
заметно расширили сферу применения рентгеноэндоваскулярных методик. Но,
конечно, наша визитная карточка – внутрисосудистые вмешательства: наиболее
эффективный и малотравматичный метод лечения
ишемической болезни сердца. К эндоваскулярному методу лечения относятся коронарное стентирование и коронарная ангиопластика.
По статистике в мире ежегодно выполняется
2,5 миллиона коронарных ангиопластик. Из них ровно
половина проводится в США. Это означает, что в Америке уже на протяжении
нескольких десятилетий, с учётом выполняемых операций коронарного шунтирования,
ежегодно более полутора миллиона пациентов получают самую современную и
эффективную медицинскую помощь. Иными словами, американские специалисты активно
занимаются профилактикой инфаркта миокарда. Поэтому неудивительно, что средняя
продолжительность жизни в Соединенных Штатах примерно на двадцать лет выше, чем
в России…
– А почему подобные операции не проводятся в достаточном количестве в России? Чего нам не хватает – денег, материальной базы, обученных специалистов?
– Отсутствие современного оборудования
в большинстве российских клиник не является виной врачей. Конечно, речь идёт об
очень дорогой технике: одна установка для рентгеноэндоваскулярной хирургии
стоит полтора-два миллиона долларов.
Высококвалифицированных специалистов также не хватает, о чём красноречиво
свидетельствует статистика. На сегодняшний день в России насчитывается около
450 рентгеноэндоваскулярных хирургов, которые проводят порядка 18 000
коронарных стентирований в год. Население России
составляет примерно половину популяции США (145 и 280 миллионов
соответственно). И если в США ежегодно выполняется 1 250 000
коронарных ангиопластик, значит, мы должны проводить примерно 600 000
стентирований. В действительности этот показатель ниже раз в 30: в России
проводится всего 18 000-20 000 коронарных ангиопластик, даже после
того, как заработали квоты на стентирование по национальной программе, и у
федеральных центров появилась возможность лечения пациентов из регионов.
Дотируемые суммы не очень велики и не покрывают полностью все расходы, и, тем
не менее, это значительный шаг вперёд. Новые технологии требуют больших затрат:
выделяемые 180 000 рублей на одного пациента обеспечивают в лучшем случае
установку одного-двух стентов, самых простых. А в некоторых случаях пациенту
может потребоваться установка семи,
восьми, даже девяти стентов…
– Баграт Гегамович, расскажите, пожалуйста, об истории
создания международного курса по рентгеноэндоваскулярной хирургии.
– Курс проводится на базе Научного
центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева и с 1999 года проходит
уже в девятый раз. Мы заинтересованы не столько в обмене мнениями по актуальным
вопросам отрасли, сколько в обучении – поэтому и проводим курс, а не
конференцию, симпозиум или конгресс. Помимо лекций слушателям курса
демонстрируют уникальные операции, которые проводятся специалистами с мировым
именем. Поскольку размеры операционной ограничивают количество непосредственно
присутствующих, мы организуем прямую трансляцию операции из операционной в
конференц-зал, где на большом экране все слушатели курса имеют возможность
внимательно наблюдать за манипуляциями хирурга, а его комментарии переводятся
тремя синхронистами. В ходе трансляции каждый слушатель курса может задать
хирургу интересующий его вопрос и сразу получить ответ. Таким образом,
специалисты из разных регионов России приобретают не только теоретические
знания, но и бесценный опыт проведения уникальных новаторских операций. Не
скрою, нам очень приятно, когда постоянные слушатели Курса рассказывают нам о
том, как они успешно применяют в своих лечебных учреждениях полученные знания
при проведении сложнейших операций.
– А кто может стать слушателем курса?
– По сути, слушателем курса по
рентгеноэндоваскулярной хирургии может стать любой, кто интересуется данной
проблемой: достаточно отправить нам заявку на участие и оплатить небольшой
регистрационный взнос. Уточню, что студенты и медицинские сестры могут посещать
курс совершенно бесплатно. Ежегодно слушателями нашего Курса становится порядка
500 специалистов. К нам приезжают врачи из самых отдаленных регионов страны: из
Сибири, с Дальнего Востока, где информации катастрофически не хватает.
Особенно мы заинтересованы в
привлечении внимания кардиологов и терапевтов, ведь зачастую именно к ним
впервые обращаются пациенты с жалобами на боли в области сердца. Но, к
сожалению, во многих регионах «сердечников» продолжают лечить
как и полвека назад – лекарствами, капельницами, реанимационным пособием…
Приведу очень показательный пример –
отечественная статистика летальности от инфаркта миокарда составляет около 20%.
Это значит, что 20% пациентов умирает, остальные 80% переносят инфаркт
миокарда, часто с осложнениями. А теперь сравните со статистикой современных
центров: смертность от инфаркта в рентгенохирургическом отделении составляет
всего 4,5%, причем (это важно!) подавляющее большинство пациентов с летальным
исходом были доставлены в центры в шоковом состоянии, то есть медицинская
помощь просто опоздала на несколько часов. А вот у 50%
больных инфаркт вообще не был зафиксирован – мы вовремя восстановили просвет
сосуда, и болезнь быстро регрессировала. 38% перенесли мелкоочаговый инфаркт и
только 9–10% – крупноочаговый инфаркт миокарда.
Во всех цивилизованных странах мира
есть неписаный закон: после первого же приступа стенокардии пациента направляют
на коронарографию, то есть, на диагностику состояния
сосудов – вот почему в США проводится так много коронарографий
и так высока продолжительность жизни. У нас же многие кардиологи не знают о рентгеноэндоваскулярной хирургии в
лечении инфаркта миокарда. Одна из главных задач нашего курса – закрыть пробелы
в образовании врачей.
– Какие главные темы затронуты в рамках курса?
– Подготовлены несколько пленарных
заседаний, например «Транскатетерная имплантация
клапанов сердца», «Эндоваскулярное лечение острого коронарного
синдрома», «Ангиопластика сложных поражений коронарных артерий», «Эндоваскулярная коррекция аневризм левого желудочка и
аорты»… Очень важная тема – гибридная хирургия: когда пациентом занимаются
одновременно и кардиохирург и рентгеноэндоваскулярный
хирург. Это абсолютно новое слово в медицине и медицинской технике: для
проведения операции по методу гибридной хирургии нужна специальная гибридная
операционная. Кстати, в центре им. Бакулева по инициативе его директора,
академика Л.А. Бокерия, создана такая операционная и проведены первые операции
по методу гибридной хирургии в стране. На курсе будут присутствовать
специалисты, которые в прошлом году организовали первую в мире конференцию по
гибридной хирургии – американские профессоры Д. Читам и М. Галантович.
– Баграт Гегамович, насколько мы знаем, компания
Cordis, Johnson & Johnson предоставила для международного курса свой знаменитый
симулятор виртуальной реальности…
– Да, любой слушатель курса по рентгеноэндоваскулярной хирургии
сможет под руководством специалистов нашего отделения провести виртуальную
операцию на новейшем симуляторе по проведению эндоваскулярных вмешательств. Это
особенно интересно и важно для кардиологов и терапевтов, многие из которых
никогда не видели, как проводятся подобные оперативные вмешательства.
Работающий на симуляторе хирург испытывает ощущения, идентичные тем, которые он
испытывал бы в ходе реальной операции. Картинка на мониторе тоже ничем не
отличается от изображения на дисплее в операционной.
Почему так важно использовать симулятор
при подготовке врачей? Да потому, что обучение врача в реальных условиях несёт
определенную опасность для пациента. Проведённые исследования показали, что
после обучения на симуляторе врачи совершали в шесть раз меньше ошибок по сравнению
со своими коллегами, прошедшими стандартное обучение, ассистируя во время
реальных операций. Симулятор позволяет многократно повторять одни и те же
манипуляции для отработки сложных случаев. При этом компьютерная обучающая
программа содержит только реальные случаи из практики, и по окончании операции
даёт объективную оценку успешности проведённого виртуального вмешательства.
Врачи получают действительно уникальную возможность учиться, без страха
совершения фатальных ошибок.
Johnson & Johnson, 2007 год.
