После аварии на Чернобыльской АЭС наша страна особенно обеспокоена дополнительным облучением населения от различных источников ионизирующего излучения.

Особенно это касается источников излучения, используемых в медицинских целях. К сожалению, следует отметить, например, что средняя дозовая нагрузка на жителя России составляет 1.2-1.5 мЗв/год, что в 1.5-2 раза выше, чем в цивилизованных странах. Рентгенодиагностика создает наибольшее надфоновое облучение населения (70-150 % дополнительного облучения к естественному радиационному фону). Из этого следует необходимость проявления особого внимания к рентгенологическим исследованиям.

В Москве сложилась более неблагоприятная ситуация. В 1997-98 гг. эффективная доза на душу населения города составила 1.82-1.95 мЗв/год. По данным Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ) и Научного Комитета по действию атомной радиации при ООН (НКДАР ООН) в цивилизованных странах средняя величина эффективной дозы составляет 0.4-0.6 мЗв/год, т.е. в 3-4 раза меньше, чем по России и в 4-5 раз меньше, чем в Москве.

Приведенные данные по стране и Москве позволяют установить риск ежегодной смертности от облучения для России - 72000-90000 человек в год, для Москвы - 7300-7800 человек в год. Правда, смертность наступает не сразу, а спустя латентные периоды (10-25 лет) развития возбужденных облучением злокачественных заболеваний. Тем не менее, рентгенологические исследования проводятся многие десятилетия, поэтому указанные цифры характерны для настоящего времени.

Что же делать, как снизить риск облучения? Рассмотрим этот вопрос с нескольких позиций.

В 1979 году Morgan K.Z. опубликовал сведения, в которых констатировалось, что благодаря рентгенологическим исследованиям устанавливаются более 70% диагнозов. Это сняло вопрос об отказе от медицинской рентгенологии (ВОЗ, ООН, 1963 г.) из-за высокого уровня облучения населения при этом применении рентгеновского излучения. Тем не менее, рекомендовалось принять все меры для снижения облучения в процессе проведения рентгенологических исследований. Было высказано пожелание создания новых и совершенствования нерадиационных методов эндоскопии. В настоящее время такие методы (УЗИ, эндоскопия и др.) получили широкое распространение. Однако, как показано в Американских исследованиях (Sunshine J.H., et al, 1997) необходимость в медицинской рентгенологии не отпала. Так, если в 70-х годах с помощью рентгенологии устанавливалось 72-74% диагнозов, то в 90-х годах число диагнозов “сократилось” до 70-72%.

Таким образом, и в настоящее время, и в обозримом будущем сокращения медицинских рентгенологических исследований не предвидится. Отсюда следует необходимость тщательного контроля над методическим обеспечением и качеством проведения рентгенологических исследований. Типичным примером такой необходимости является проведенный в Великобритании анализ причин проведения 5% повторных рентгенограмм (Рекомендации МКРЗ, публикация 34). В нашей стране число повторных снимков доходит до 40%, что соответственно увеличивает облучение пациентов. Тем не менее, кроме обсуждения этого вопроса никаких реальных шагов не сделано. Это упрек в адрес рентгенологической службы, которая только сама профессионально может разобраться в этой проблеме.

1. получения качественного изображения;
2. сокращения времени исследования при помощи полной информативности;
3. соблюдения технологического процесса исследования, приводящего к минимизации дозовой нагрузки на пациента;
4. соблюдение необходимых норм размещения рентгеновского кабинета, обеспечивающего удобство и безопасность выполнения исследований;
5. грамотное применение наборов защитных средств для пациентов и персонала, обеспечивающих в процессе выполнения технологической процедуры исследования минимальное облучение пациентов и персонала

Особенностью перечисленных требований является возможность их выполнения только совокупными усилиями специалистов разного профиля:

1. рентгенологов и рентгенолаборантов, имеющих специальную подготовку в области рентгенотехники и радиационной защиты;
2. инженеров и техников – специалистов в области рентгенотехники, оснащенных знаниями и аппаратурой, способных контролировать не только все параметры рентгеновского аппарата, но и характеристики пучков рентгеновского излучения, условия контроля качества рентгеновского изображения (и его регулирование) и т.п.;
3. специалисты в области радиационной безопасности в рентгенологии, знакомые со спецификой рентгенологического исследования любого профиля, а также с проблемами дозиметрии (контроля эффективных доз, защиты, индивидуальных доз облучения персонала и т.п.) в рентгенодиагностике.

Иными словами, рентгенологическая служба включает специалистов разного профиля, имеющих подготовку в одной области, но решающих разные задачи. С одной стороны, это специалисты в области рентгенологии и рентгенотехники, занимающиеся правильной эксплуатацией рентгеновского оборудования (25% стоимости всего лечебного учреждения). С другой стороны, это специалисты в области радиационной безопасности применительно к рентгенодиагностике. Эти специалисты также должны быть компетентны в области рентгенодиагностики.

Параллельно с развитием рентгенологии расширялись требования к защите пациентов при рентгенологических исследованиях. Еще в 1958 году С.А.Рейнберг поставил вопрос о необходимости дозиметрического нормирования рентгенологических исследований. К сожалению, до 1978 года эта идея не могла быть реализована из-за отсутствия универсального дозиметрического критерия неравномерного облучения, которое имеет место при рентгенологических исследованиях. Тем не менее, за последние десятилетия (примерно с 1950 года) трансформировались определенные направления контроля и надзора за медицинской рентгенологией в виде:

1. надзорной функции, выполняющей общий государственный надзор за соблюдением условий радиационной безопасности при проектировании и эксплуатации рентгеновских кабинетов - выполняется органами СЭС;
2. профессиональной контрольной функции, выполняющей контроль над проектированием, строительством, правильностью и качеством выполнения исследования, получение изображения, определения эффективных доз облучения пациентов в процессе исследований и т.п. Профессиональные функции выполняются службой рентгеновских станций (отделений) регионов;
3. повседневные контрольные функции выполнения исследований и их оснащения непосредственно в кабинете (отделении) - выполняются службой радиационного контроля лечебного учреждения.

Таким образом, на вторую и третью службы возлагаются обязанности профессионального (рентгенологического) контроля за проведением исследования наиболее рациональными методами. Это профессиональные службы контроля, компетентные в области рентгенологии, назначения на исследования, правильностью их выполнения и т.д.

Казалось бы, все четко расписано и остается только выполнять указанные функции. Тем более что на уровне руководства страны и Минздрава изданы многочисленные директивные указания (Федеральный закон РФ № 3-ФЗ от 09.01.96 г.; Приказ правительства РФ № 718 от 16.06.97 г.; приказы МЗ РФ № 219 от 24.07.1997 г. и др.).

Кстати, о дозах облучения пациентов. Во исполнение Федерального закона Российской Федерации (№ 3-ФЗ от 9.01.96 г.) “О радиационной безопасности населения” выпущены постановление Правительства РФ (№ 718 от 16.06.97 г.) и приказ Минздрава РФ (3 219 от 24.07.97 г.), предусматривающие создание в РФ в 1998-2001 годах единой государственной системы контроля и учета индивидуальных доз облучения населения.

Наиболее полная информация о поглощенных дозах в 12 органах и тканях при рентгенологических исследованиях была получена (РНЦ рентгено-радиологии, МИФИ, Институт биофизики) в нашей стране, опубликована в документах Госстандарта (РД 50-25645.209-85, 1986 г.), ЦНИИАТОМИФОРМА (ОН-1-88; 1988 г., 84-7, 1984 г.), НКРЗ (78-11, 1978 г.), МИФИ (028-86, 1986 г., 011-89, 1989 г.) и МЗ СССР и РФ (приказ № 129, 1990 г.; Методические рекомендации № 2825083, 1984 г., 1994 г., 1996 г., № 97/159 1998 г. и др.). Именно эти сведения легли в основу создания индикатора “ИНДОР-С”. При этом следует подчеркнуть, что эффективная доза является расчетной (не поддается непосредственному измерению) величиной. Индикатор “ИНДОР-С” подключается непосредственно к пульту управления рентгенодиагностического аппарата и регистрирует эффективную дозу для пациентов пяти возрастных групп.

Для оснащения стационарных рентгеновских аппаратов на 2-3 рабочих места, находящихся в эксплуатации в ЛПУ комитета здравоохранения Москвы (более 2000 аппаратов), потребуется затратить не менее 3.4 миллионов долларов (стоимость одного ДРК-1 с двумя камерами - 1700 долларов), что практически невозможно в настоящее время.

Дозиметр рентгеновский клинический (ДРК-1) является клиническим только по названию, поскольку под клиническими дозиметрами в мировой практике понимается класс приборов для измерений доз на приемнике рентгеновского излучения и определения радиационного выхода.

Таким образом, Госсанэпиднадзор и кафедра (С.И.Иванов работает и на кафедре -0,5 ставки доцента) отказывается от апробированного и налаженного метода контроля эффективных доз. Они ссылаются на то, что прибор ИНДОР-С является индикатор и не производит дозиметрических измерений, которые можно аттестовать. Но само понятие эффективной дозы не аттестуемое, а расчетное. За последние 10 лет контрольные значения для определения эффективных доз (взвешивающие факторы изменялись от двух до пяти раз). Какая же может быть стандартизация. Необходимо удобство и получение окончательных результатов без дополнительных расчетов.

В тоже время пятилетний опыт использования индикатора ИНДОР-С показал его надежность, удобство и безотказность. Это подтверждается рядом отзывов потребителей (Москва, Барнаул, Брянск, Железноводск и др.) и публикаций СМИ (АИФ, Новая медицинская газета, Сегодня и др.) Прибор рекомендован для использования зам министра МЗРФ №2510 /4911-97-32 от 02.07. 97г. и главным рентгенологом МЗРФ.

Удивительно, почему Госсаннадзор накладывает вето на развитие производства и рынка, заставляя приобретать один продукт (даже не считаясь с тем, что продукт некачественный)?

Аналогичная ситуация создается вокруг государственной программы по контролю качества рентгенодиагностических аппаратов. Госсанэпиднадзор (И.С.Иванов) настаивает на закупке 100 приборов NUMEX (PTW-Фрайбург, Германия), стоимость которого составляет порядка 40 000$. В то же время, НПО “Экран” (Москва) разработан комплекс приборов для аттестации рентгенодиагностических аппаратов (ДРК-1, ТКР-1, ПКР), суммарная стоимость которых не превышает 2000 $.

Представляется, что наилучшей базой по организации и подготовке рентгенологических кадров и специалистов по рентгеновской аппаратуре, дозиметрии рентгеновского излучения является НПЦ радиологии (зав. проф. Ю.А.Варшавский), но Санэпидслужба страны и Москвы не позволяет этой конкретной организации развивать работу по всем вопросам рентгенологии. Госсанэпиднадзор постоянно вмешивается, не имея соответствующей квалификации, в вопросы, касающиеся организации рентгенологической службы и ее инженерном и дозиметрическом обеспечении.

Вклинивается несколько иная ситуация, определяемая меркантильными интересами. Дело сводится к тому, что Госсанэпиднадзор подчинен МЗ РФ, а его учреждения в регионах не подчинены управлениям здравоохранения, что позволяет считать лечебные учреждения принадлежащими другому ведомству (как, например, промышленные предприятия). Это вызывает разногласия в подходах к оценкам ситуации и контроля между СЭС и лечебными учреждениями. В результате СЭС, являясь государственной (бюджетной) службой, осуществляет надзорные функции над лечебными учреждениями за плату. Так, независимая предварительная экспертиза перед лицензированием лечебного учреждения, рентгеновского кабинета (отделения) обходится лечебному учреждению в 6300 рублей. Обнаружение даже мелких несоответствий вызывает повторные визиты сотрудников СЭС с повторением оплаты за них. Практически, контроль, осуществляемый сотрудниками Госсаннадзора, сводится к сбору большого числа (28) “документов” (стандартный список, выдаваемый лечебному учреждению, прилагается). За этот стандартный набор приходится оплачивать приличную сумму, хотя основные документы составляются службой радиационной безопасности лечебного учреждения.

В списке подтверждается безграмотность сотрудников СЭС - ведь пункты 9 и 10 повторяют друг друга; п. 18 включает п. 17; п.п. 15 и 20 идентичны; п. 5 2-го раздела отнесен к кабинетам, а не аппаратам.

Список подтверждает полное непонимание техники, оснащения и работы рентгеновского кабинета.

Непонятно, как контрольный орган, находящийся на бюджете, может дополнительно взимать деньги. Выходит, что этот орган произвольно может грабить лечебные учреждения. Так, по приблизительным подсчетам, только подготовка к лицензированию должна обойтись лечебным учреждениям г.Москвы в 7.5 млн. рублей.

Выпуск вместо приказов на бланках МЗ РФ писем Госсанэпиднадзором является по юридическим положениям незаконным актом (например № 2510/9677-97-27 от 17.12.1997 г.). Однако, эти письма подготовлены зав. отделом С.И.Ивановым и подписаны Г.Г.Онищенко, поэтому на местах службой санитарного надзора они воспринимаются как приказы.

Еще более неприглядная история происходит с подготовкой Санитарных норм и правил для рентгеновских кабинетов (отделений) лечебных учреждений (САНПИН). Первый вариант САНПИН для г.Москвы был подготовлен сотрудниками (рентгенологами, инженерами, физиками) НПЦ медицинской радиологии Комитета здравоохранения г.Москвы. Проект САНПИНа попал к С.И.Иванову и В.Я.Голикову, они его переиначили, выбросив всю рентгенологическую (главную) направленность и представили в виде своего проекта. Ряд главных областных рентгенологов (знавших оба варианта) страны обратились к министру здравоохранения РФ с письмами, содержащими возмущение относительно второго варианта. После этого они были обруганы и унижены лично С.И.Ивановым. Таким образом, второй малоквалифицированный и низкопрофессиональный (с рентгенологической точки зрения) вариант Госсанэпиднадзор продвигает и готовит к утверждению.